カウンセリング同意書

結い心理相談室のカウンセリングに際して、以下の事項をご了解の上ご利用いただきますようお願いいたします。

• 相談内容については、基本的にどのような事柄でも相談に乗らせていただきます。ただし、医療行為や法律上の手続き、また社会制度の手続き代行などはできませんのでご了承ください。
• カウンセリングは医療行為ではありません。現在、医療機関で診療を受けている 場合は、担当医に必ずご相談の上でご利用ください。
•  カウンセリングでは最大限の注意を払い対応いたしますがカウンセリングの利用中、若しくは利用後にご利用者の心身状態などが悪化した場合でも当事業所は責任を負うことができないためご利用される方のご判断でご対応いただきますようお願いします。
• カウンセリング効果は利用する時期や心身の状態などのいくつかの要因に影響されるため、個人差が認められることをご了承ください。
• 守秘義務に基づき、ご利用される方のカウンセリング内容は厳守されます。ご利用される方の同意がない限り、他の人に利用者の個人的な情報を知らせることは原則としてありません。ただし、身体・生命への危険等に該当する場合、ご利用される方や他の人を守るために、適切な人または他の機関に知らせることがあります。

◯カウンセリング提供者

結い心理相談室　カウンセラー
中田雅也

◯カウンセリングご利用者

お申し込み者各位